Lexique

Ayant droit

Personne qui a droit à des prestations du fait de ses liens avec l’assuré cotisant : enfant à charge, conjoint, concubin, pacsé et ascendant à charge. Dans certains cas les ayants droits sont aussi appelés bénéficiaires.

Base de remboursement (BR ou BRSS)

La Base de remboursement est depuis le 1er janvier 2006, la base de calcul du montant des remboursements des frais de santé en France par la Sécurité sociale.

Pour connaître les bases de remboursement des prestations remboursées par la Sécurité sociale :

Contrat d’accès aux soins (CAS)

Il s’agit d’un contrat signé entre la Sécurité sociale et les professionnels de santé autorisés à effectuer des dépassements d’honoraire.
Ils se sont engagés à stabiliser leurs tarifs et leurs taux de dépassement sur la base de leurs activités de l’année civile précédente en fonction des tarifs en vigueur pour le secteur 1 (sans pouvoir excéder 100 %).
Leurs parts d’activité à tarif opposable (activité sans dépassement) devra être supérieure ou égale à celle qu’ils pratiquaient pendant l’année civile précédente.

De plus, comme tous les médecins conventionnés (adhérents ou non au contrat), ils se sont engagés à ne pas pratiquer de dépassements d’honoraires pour les patients aux revenus modestes, éligibles à l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé (ACS), de la même manière que le prévoit la loi pour les patients bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire (CMUC) et les cas d’urgence.

Dépassement d’honoraires

Part des honoraires qui se situe au-delà de la base de remboursement de l’assurance maladie obligatoire et qui n’est jamais remboursée par cette dernière.

Forfait hospitalier

Il représente la participation financière du patient aux frais d’hébergement et d’entretien entraînés par son hospitalisation.

Frais réels (FR)

Désigne le montant total des frais de soins qui sont facturés.

Norme ouverte d’échange entre la maladie et les intervenants extérieurs (NOEMIE)

Système de télétransmission par flux informatique des dossiers de remboursement entre la Sécurité sociale et les organismes complémentaires. Système accélèrant le traitement des dossiers de remboursement des assurés.

Médecin traitant

Médecin généraliste ou spécialiste déclaré par le patient auprès de l’assurance maladie obligatoire. Il réalise les soins de premier niveau et assure une prévention personnalisée.

Parcours de soins coordonnées

Parcours, faisant intervenir le médecin traitant, que doit suivre l’assuré pour ne pas supporter certaines pénalités de remboursement de la Sécurité sociale.

Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale (PMSS)

Le plafond de la sécurité sociale est fixé par voie réglementaire et modifié au 1er janvier de chaque année. Le montant est indiqué sur Ameli.fr

Télétransmission

Cela consiste en la transmission directe des informations relatives à vos remboursements par la procédure d’échange informatique, dite NOEMIE entre votre caisse primaire et GEREP.

Ticket modérateur (TM)

Différence entre la base de remboursement et le remboursement effectué par l’assurance maladie obligatoire.

Tiers payant

Système de paiement permettant à l’assuré de ne pas faire l’avance des frais auprès des professionnels de santé.